□个人申请□分工会推荐□困难救助□困难帮扶NO:姓名性别出生年月职务职称工号工作部门所属工会本人年收入元爱人姓名出生年月工作单位家庭电话家庭住址家庭年人均收入元家庭人口人年度内支付医疗费元按规定报销医疗费元年度内个人承担医疗费元申请理由申请人或推荐部门签字：年月日分工会意见分工会主席签字（盖章）：年月日学校意见负责人签字：年月日
□个人申请 □分工会推荐 □困难救助 □困难帮扶 NO:
姓 名 | 性 别 | 出 生 年 月 | 职 务 职 称 | |||||
工号 | 工 作 部 门 | 所 属 工 会 | 本 人 年收入 | 元 | ||||
爱 人 姓 名 | 出 生 年 月 | 工作单位 | ||||||
家 庭 电 话 | 家 庭 住 址 | 家 庭 年人均收入 | 元 | |||||
家 庭 人 口 | 人 | |||||||
年度内支付医疗费 | 元 | 按规定报销 医 疗 费 | 元 | 年度内个人承担医疗费 | 元 | |||
申 请 理 由 | 申请人或推荐部门签字： 年 月 日 | |||||||
分 工 会 意 见 | 分工会主席签字（盖章）： 年 月 日 | |||||||
学 校 意 见 | 负责人签字： 年 月 日 | |||||||